Modern tıp bilimi insanların yaşam sürelerini uzatmış ve iyileştirmiştir. Sadece bir asır önce normal yaşam beklentisi 45-50 iken, şimdi neredeyse iki kat daha uzun yaşamayı bekleyebiliyoruz. Bu yaşam süresi esasen iki tıbbi mucizeye bağlı: aşılar ve antibiyotikler. Ancak şimdi antibiyotiklerle ilgili yakın bir tehlikeyle karşı karşıyayız. DÜŞMAN kapıdaki bir boşluktan içeri sızmış durumda. Toplum sağlığının bir numaralı düşmanı artık antibiyotik çağını sona erdirmekle tehdit eden Çoklu İlaca Dirençli (MDR) bakteriler. Ne yazık ki çoğu insan (bazı sağlık çalışanları da dahil) sorunun ciddiyetinin farkında değil.
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi'nden Prof. Dr. Meral Sönmezoğlu, bilimsel olarak akılcı olmayan ve gereksiz antibiyotik kullanımının yol açtığı bu durumla ilgili farkındalığınızı artırmak amacıyla Referans okurları için bu brifingi hazırladı. Akılcı ilaç kullanımının belki de en önemli yönü akılcı antibiyotik kullanımıdır; bu da öncelikle klinik ihtiyaçlara uygun olması, özel durumları karşılayabilmesi, uygun zaman aralıklarında, gecikmeden ve en az maliyetle alınması anlamına gelmektedir. Özetle - doğru hasta için doğru yol!

Fleming penisilini ilk keşfettiğinde, bu antibiyotik mucizevi derecede küçük dozlarda stafilokoklar da dahil olmak üzere çok sayıda mikrobu tedavi edebiliyordu. Bugün ise bu antibiyotiği, artık direnç geliştirmiş olan bakterilere karşı çok daha yüksek dozlarda kullanıyoruz.
Gereksiz antibiyotik kullanımı çılgınlığı artık küresel ölçekte önemli bir sorun haline gelmiştir. ABD Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre, her yıl gereksiz yere 50 milyon doz antibiyotik için reçete düzenleniyor. Verilere hastalık bazında bakıldığında, listenin başında soğuk algınlığına karşı antibiyotik kullanımı geliyor. Dünya Sağlık Örgütü Başkanı Dr. Margaret Chan, 14 Mart 2012 tarihinde yaptığı bir konuşmada bu konuya dikkat çekerek, günlük kullanımda tercih edilen antibiyotiklerin çok yakında etkinliklerini tamamen yitireceklerinin küresel bir sorun olduğunu belirtmiştir. Genelde kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilen antibiyotiklerin etkisini kaybetmesiyle birlikte, daha toksik, daha pahalı ve genellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanılan damardan verilen antibiyotikleri kullanmak zorunda kalacağımız bir durumla karşı karşıyaydık.

Bununla bağlantılı bir diğer sorun da hastane kaynaklı (nozokomiyal) enfeksiyonlarda yüksek dirençli bakterilerin oynadığı rol ve kendilerini tedavi edilemez hale getiren genetik olarak yayılmış direnç taşıyan bakterilerdir. Bu bakteriler hızla çoğalmaktadır; MSRA, ESBL (+) gram negatifler, direnç geni taşıyan karbapenem dirençli pseudomonas, VRE, BISA, MDR tüberküloz basilleri, pan dirençli klebsiella, MDR acinetobacter vb.
 

Bir Kabus Gerçek mi Oluyor?

Antibiyotik sonrası dönem, tıp biliminin gerçekleşmek üzere olan en kötü kâbusu. Bu, bildiğimiz modern tıbbın sonu anlamına gelebilir. Bu, bademcik iltihabından ya da ciltteki bir çizikten ölmek ve hasta güvenliği ve kaliteli tıbba veda etmek anlamına geliyor. Biz sağlık çalışanları da dahil olmak üzere toplumun her kademesinde eğitim ve öğretim gereklidir. Mevzuat kurallarının ve yönetmeliklerin yeni çağa ve bilime uygun hale getirilmesi gerekiyor. Örnek bir vaka ile ne demek istediğimi daha net anlatayım:
Vaka: Farklı hastanelerde sık sık yatış öyküsü olan son evre bir ALS hastası. Ateşi 38 °C, beyaz hücre ve CRP değerleri yüksek. Tarama ve dışkı testleri, antibiyotiklere karşı oldukça dirençli olan ve bağırsak dışında yaşamı tehdit eden Vankomisine dirençli Enterokok (VRE) ürettiğini göstermiştir. ALS hastasının hayatta kalma şansı yok. Tıbbi el kitaplarımız bize VRE'ye karşı linezolid adında yeni bir alternatif antibiyotik olduğunu söylüyor. Ancak bu 'enterokoklar' hem hayvanların hem de insanların normal bağırsak florasında yaşayan bakterilerdir. Ayrıca, bu örnek vakada Vankomisin direnci patojenite (hastalığa neden olma yeteneği) göstermemektedir. Kimyasal dinamikleri açısından bakıldığında,
Linezolid dışkıda aktif olarak bulunmaz ve bağırsağa giremez. VRE'nin dışkıda taşınma kapasitesiyle mücadele edebilecek bir ilaç veya antibiyotik yoktur. Bu ilacın potansiyel olarak ölümcül bir dizi yan etkisi vardır. Ayrıca son derece pahalıdır ancak yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara karşı hayat kurtarıcı bir ilaç olarak gereklidir. Bu durumda gereklidir. Kullanılması ve VRE'nin ikincil bir direnç geliştirmesi durumunda, diğer enfeksiyonlara karşı artık hiçbir faydası olmayacaktır.

Bu küresel savaşta başarının silahları aşağıdaki gibidir:

Etkililik: bakteriyel eradikasyon / klinik düzenleme için uygun ve uygun olmayan antibiyotik tedavi yöntemlerinin araştırılması gerekmektedir.
Doğruluk: uyumlu klinik-mikrobiyolojik sonuç oranları ve mikrobiyolojik sonuç oranları (yan etkiler, süper enfeksiyonlar ve başarısız tedavinin bir sonucu olarak).
Uygunluk: Bulaşıcı hastalık konsültasyonları ve hastane antibiyotik uygulamaları ile ilgili kuralların kılavuzlara uygunluğu.
Uyumluluk: Tıp eğitimi sonrası uygulamalardaki sürekli değişiklikler, sorunlar, doktor geri bildirimleri.
Tüm bu verilere ve teknolojik ilerlemelere rağmen bu varoluşsal savaşı hızla kaybediyoruz. Onlarca yıl sürecek araştırmalar, çalışmalar ve denemeler gerektirebilecek yeni antibiyotiklere açık bir ihtiyaç var. Bilimsel çaresizliğin en açık göstergesi, yüksek toksisiteleri nedeniyle 50 veya 60 yıl önce kullanmayı bıraktığımız eski antibiyotiklerin (kolimisin ve fosfamisin gibi) tozlu raflardan indirilmesi; daha da endişe verici olanı, tekrar hizmete sokulmalarıdır. Bu savaşı kazanmadaki başarısızlığımız, onu gelecek nesillerin karşılaşacağı en ciddi tıbbi sorun olmaya aday kılıyor; bu sorun, insanlık için en kötü iklim değişikliği ve küresel ısınma senaryolarıyla aynı dünyanın sonu etkilerini taşıyor.

Eğitim Anahtardır

Bahsettiğim eğitim ve öğretimin tüm sağlık çalışanlarına ve bu ülkede antibiyotik reçetesi talepleri karşılanmadığında hasta yakınlarının şiddetli tepkisiyle karşılaşan sağlık çalışanlarına verilmesi gerekiyor. Direncin özellikle Türkiye'de nasıl çözülemez bir sorun haline geldiğini gösteren aşağıdaki stratejik tablo, son derece görsel bir eğitim sunumu sağlıyor. Bu tablonun yorumlanması şu şekilde özetlenebilir: Türkiye'de pnömokok menenjiti, pnömoni ve sepsis gibi ciddi enfeksiyonların penisilin türevlerine artık hiç yanıt vermeme olasılığı %50'dir. Oysa sadece 30 yıl önce bu enfeksiyonları başarıyla tedavi etmek için tercih edilen yöntem saf, çok ucuz penisilin idi.
İçimizdeki Düşman
Antibiyotiklere dirençli bakterilerin düşmanına karşı verilen bu mücadelede tıp biliminin rasyonel hedefleri şunlardır:
1. Akılcı, bilimsel kullanım
2. Antibiyotik kullanımının acilen azaltılması
3. Tıbbi maliyetlerde azalma
4. Direnci azaltın
5. Hasta güvenliği ve tıbbi kalitede herhangi bir düşüşün önlenmesi
6. Antibiyotik kontrol programlarının oluşturulması ve yaygınlaştırılması
7. Antibiyotik kullanım kılavuzları