Hematopoietik Kök Hücre Nakli Sonrası Güvenli Yaşam Kılavuzu

Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) alıcıları ve nakil adaylarının, sürekli ve düzenli olarak el hijyenine önem göstermesi gerekmektedir.

Hangi Durumlarda Dikkatli Olunmalıdır?

• Yemek hazırlamadan ve yemeden önce,
• Alt bezi değiştirdikten sonra,
• Bitkilerle veya toprakla temas sonrası,
• Tuvalet sonrası,
• Hayvanlarla temas sonrası,
• Vücut sıvıları veya atıklarına ya da insan veya hayvan dışkısıyla temas etmiş olan herhangi bir eşya (kıyafet, yatak örtüsü, tuvalet veya yatak sürgüsü vb) ile temas sonrası,
• Dışarı ya da halka açık bir yere gittikten sonra,
• Eldivenler çıkarıldıktan sonra,
• Çöp topladıktan veya attıktan sonra,
• Katater ya da yaralarla temas öncesi ve sonrası

Direk Temas Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlardan Korunma 

Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) alıcıları ve nakil adaylarının, sürekli ve düzenli olarak el hijyenine önem göstermesi gerekmektedir.

Hangi Durumlarda Dikkatli Olunmalıdır?

• Yemek hazırlamadan ve yemeden önce,
• Alt bezi değiştirdikten sonra,
• Bitkilerle veya toprakla temas sonrası,
• Tuvalet sonrası,
• Hayvanlarla temas sonrası,
• Vücut sıvıları veya atıklarına ya da insan veya hayvan dışkısıyla temas etmiş olan herhangi bir eşya (kıyafet, yatak örtüsü, tuvalet veya yatak sürgüsü vb) ile temas sonrası,
• Dışarı ya da halka açık bir yere gittikten sonra,
• Eldivenler çıkarıldıktan sonra,
• Çöp topladıktan veya attıktan sonra,
• Katater ya da yaralarla temas öncesi ve sonrası

Solunum Yolu ile Bulaşan Enfeksiyonları Önleme

• Solunum yolu enfeksiyonlarından korunmak için; eller dezenfekte edilmeden, gözlere, buruna ve ağıza temas ettirilmemelidir.
• Solunum yolu rahatsızlığı olan kişilerle yakın temastan kaçınılmalıdır. Semptomatik durumlarda cerrahi maske kullanımı önerilmektedir. Her ne kadar nakil alıcıları, semptomatik kişilerle temas sırasında kendilerini korumak için maske kullansalar da, maskenin ne kadar koruyucu olduğu henüz bilinmemektedir.
• Ziyaret öncesi ve sonrası eller yıkanmalı ya da alkol bazlı temizleme jeli ile sterilize edilmelidir.
• Nakil sonrası ilk 6 ayda ve önemli derecede immünsüpresyon tedavisi alınan dönemde, toprak ve bitkiler, bunların polen ve tozlarıyla direkt temastan kaçınılmalıdır. Bunları kullanırken de çizilme, yırtılmaları önlemek için eldiven, cerrahi maske ya da N95 maske kullanımı önerilmektedir. Temas sonrası eller su ve sabunla çok iyi yıkanmalıdır.
• Nakil sonrası ilk 6 ayda ve immünsüpresyon tedavisi alınan dönemlerde alıcıların, şantiye, kazı vb aşırı tozlu alanlardan uzak durmaları
• önerilmektedir. Nakil merkezine gelirkende, şantiyelerden uzak yollar tercih edilmelidir.
• Histoplazmoz (Histoplazma capsulatum olarak bilinen bir mantar enfeksiyonun neden olduğu akciğer hastalığı) açısından kuş ve yarasa dışkılarından uzak durulmalıdır.
• Nakil sonrası ilk 6 ayda ve önemli derecede immünsüpresyon tedavisi alınan dönemlerde aktif tüberkülozu olan kişilerle temas edilmemelidir.
• Nakil sonrası ilk 6 ayda ve önemli derecede immünsüpresyon tedavisi alınan dönemlerde, hayvan temasında toksoplazmoz, Q ateşi, bruselloz ve diğer zoonotik (hayvanlardan bulaşan) hastalık riski artış göstermektedir.
• Nakil alıcıları atıkla uğraşırken, maske ve eldiven kullanmaları gerekmektedir.

Aynı Evde Yaşayan ve Canlı Aşı Yapılacak Olan Kişiler İçin Öneriler

Nakil yapılan hasta ile aynı evi paylaşan kişilerin aşı virüsünün bulaşma ihtimaline karşın inaktif aşı yaptırmaları önerilmektedir.

• Polio (Çocuk Felci) Aşısı: İnaktif Polio aşısı (IPV) tercih Ancak herhangi bir sebeple ağızdan damla olarak uygulanan canlı Polio aşısı (OPV) yapıldıysa, yaklaşık 4-6 hafta kadar yakın temastan kaçınılmalıdır.
   
• Rotavirüs Aşısı: Yeni aşılanmış bebeklerle ilgili olarak standart rutin korunma önerilmektedir. Aşı yapıldıktan sonraki 2-4 hafta boyunca bebeklerin ziyarete getirilmemesi önerilmektedir.
   
• Canlı-Atenüe Grip Aşısı: Erişkinlerde derinin kendini yenilemesi yaklaşık 3 gün sürmektedir. Ancak aşılanma sonrası 7 güne kadar da devam Trivalan (üçlü) İnaktif Aşı (TIV) nakil alıcıları ile yaşayan aile bireylerinin, potansiyel bulaşıcılığı önlemek için önerilmektedir. Nakil olan kişilerin ziyaretçileri ise, Canlı-Atenüe aşıyı yapmalı ve 7 gün boyunca yakın temastan kaçınılmalıdır.
• Zoster (Zona) Aşısı: Nakil merkezleri, aşı sonrası Varisella (su çiçeği) ve Zoster (Zona) benzeri döküntüsü olan ziyaretçileri kabul etmemesi
   
• Varisella (Suçiçeği) Aşısı: Aşıdaki virüsünün bulaşıcılık riski düşük olduğu için, özellikle aşıya bağlı döküntüler yoksa, evde yaşayan bireyler, nakil alıcısını bu hastalığın vahşi tipine karşı korumak amacıyla aşı olmalıdır.
• Kızamık-Kızamıkçık- Kabakulak (MMR) Aşısı: Evde yaşayanlar yaşlarına uygun önerilen MMR aşısını yaptırmalıdır. Ancak aşı yapılan bireylerde aşı sonrası ateş ve/veya döküntü gelişirse, nakil merkezine alınmamalıdır ve nakil alıcılarıyla yakın temastan kaçınmalıdır.

Cinsel olarak aktif, tek eşli ilişkide olmayan hastaların, CMV, HSV, HIV, HPV, HBV, HCV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmaları için her ilişkide latex prezervatif kullanmaları gerekmektedir.

Tek eşli ilişkide olan ancak seropozitiv olan hastaların, yine cinsel ilişki esnasında latex prezervatif kullanmaları cinsel yolla bulaşan hastalıklara tekrar maruz kalma riskleri açısından çok önemlidir.

İmmünsüprese nakil alıcıları, immünsüpresyondan çıkana kadar korumasız her tür cinsel ilişkiden (nakil alıcısının muköz yüzeylerinin tükürük, meni veya vajinal akıntılar ile temasını içeren aktiviteler) kaçınması önem taşımaktadır.

Evcil Hayvanlardan Bulaşan Zoonotik Enfeksiyonların Önlenmesi:

Bağışıklık sistemi baskılanmış nakil alıcıları ve nakil adayları;

• Hasta veya yavru (≤6 ay kediler gibi) evcil hayvanları ya da herhangi bir sokak hayvanını sahiplenmekten kaçınmalıdır.
• Sürüngen hayvanlardan (kertenkele, yılan, kaplumbağa ve iguana) salmonelloz riski nedeniyle temasta bulunmamaları gerekmektedir. Bu hayvanların yemeğinden ve değdikleri her şeyden uzak durulmalıdır. Eğer temas olursa, alıcı veya nakil adayı ellerini iyice dezenfekte etmelidir.
• Salmonella ve campylobacter türleri enfeksiyonlarından korunmak amacıyla ördek yavrusu, civciv beslememeleri ve temas etmemeleri önerilmektedir.
• Egzotik hayvan (çinçila, maymun veya diğer insan olmayan primat) beslememeleri ve temas etmemeleri önerilmektedir.
• Evcil hayvanı olan kişilerin çok daha dikkatli olmaları gerekmektedir.
• Evcil hayvan hastalanırsa, hastalığın sahibine bulaşma riskini azaltmak için, hemen veterinere götürülmesi gerekmektedir. Eğer evcil hayvanda ishal varsa Cryptosporidium, Giardia türleri, Salmonella ve Campylobacter araştırılmalıdır.
• Hayvanların gerekli aşılarının, canlı aşılar dışında, mutlaka yapılması gerekir.
• Sağlıklı hayvanların rutin olarak zoonotik hastalıklar yönünden araştırılmasına ihtiyaç yoktur.
• Hayvanları sadece yüksek kalite hazır mamalarla beslemek, bozuk ya da kontamine yemeklerden kaynaklanabilecek enfeksiyonları önlemek önemlidir. Böylece hayvandan insana da bulaşıcılık önlenmiş olur.
• Eğer hayvanlara ek gıda olarak yumurta, tavuk ya da et ürünleri veriliyorsa, bunların iyi pişmiş olması gerekmektedir. Süt ve süt ürünlerinin de pastörize edilmiş olması gerekmektedir.
• Hayvanların tuvalet suyu içmeleri, çöp karıştırmaları, avlanmaları, başka hayvanların dışkılarını yemeleri engellenmelidir.
• Toksoplazmoz, cryptosporidiyoz, salmonelloz ve campylobakteriyoz riskini azaltmak için, nakil alıcılarının ve nakil adaylarının hayvan dışkılarıyla temas etmemeleri, kedi kumu, kafes temizlememeleri ve hayvan artıklarını kendileri atmamaları önerilmektedir.
• Kuş pisliği ile kirlenmiş eşyalara dokunurken mutlaka eldiven takılmalı, çünkü kuş pisliği, kriptokokus neoformans, mikobakterium avium, histoplazma kapsulatum gibi etkenlerin kaynağı olabilmaktedir.
• Bağışıklık sistemi bozulmuş nakil adaylarının ve alıcılarının akvaryum temizlememeleri, mikobakterium marinum ile karşılaşmamaları için önem taşımaktadır.
• Eğer bu işler başkalarına devredilemeyecekse, hastalar tek kullanımlık eldiven kullanmalı ve işlem sonrası ellerini iyice yıkamalıdır.

Toksoplazmozu Önleme:

• Hastalar toksoplazmoz ile kedi pisliğinden bulaşan ovositler (yumurtalar) ile karşılaşabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir. Kedi bulunan evlerde mutfak, yemek odası veya yemek yenen veya hazırlanan yerlerde kum kutuları bulundurulmamalıdır.
• Toksoplazmoz bulaş riskini azaltmak amacıyla kum kutuları hasta haricinde biri tarafından temizlenmelidir. Fekal (dışkıdaki) ovositlerin enfeksiyöz (hastalığa sebep olan) olmaları için >1 gün kuluçka dönemleri bulunmaktadır.
• Kedi sahibi olan nakil alıcıları ve adayları, kedilerini dışarı çıkarmamalı ve sokakta yaşayan kedileri sahiplenmemeli ya da onlara dokunmamalıdır.
• Kediler kuru ya da yaş hazır mamalarla ya da iyi pişmiş ev yemekleriyle beslenmelidir. Az pişmiş ya da çiğ etler, kediden sahibine bulaştığında hastalık yapabilecek etkenler barındırabileceğinden kedilere verilmemelidir.
• Nakil alıcılarının evdeki kedilerini toksoplazmoz açısından test ettirmesine gerek yoktur.
• Oyun alanındaki kum havuzları, kullanılmadığında, kediler orayı tuvalet olarak kullanmasın diye üzeri kapalı tutulmalıdır.
• Hazırlama tedavisi alan nakil alıcıları ya da adayları, toksoplazmoz riskini azaltmak için çiğ keçi sütü içmemelidirler.
• Toksoplazmoz, bahçe işleriyle uğraşırken temas edilen kedi pisliğinden de bulaşabilmektedir.
   

Nakil alıcılarının, Kriptosporidium, E.coli O157:H7 veya hayvan ya da insan pisliğiyle bulaş riski olabileceği için gölet veya göl gibi dinlenme alanlarında yürüyüş, çamurda yürüme, yüzme ya da oyun oynama gibi aktivitelerden kaçınmaları önerilmektedir. Bu tarz alanlarda yerlerde hastaların bu suları yanlışlıkla içmeleri veya yutmaları risk taşımaktadır. Bu nedenle dikkatli olunmalıdır.

Sporadik bakteriyel kontaminasyon için nadiren test edilen özel ya da halka açık kuyulardan su kullanımı bakteriyel, viral ve parazit bulaşları açısından sakıncalıdır.

Nakil alıcıları ve adayları, musluk suyu içiyorlarsa, yerel ya da genel yöneticilerinin suyu kaynatma talimatlarına dikkat edilmelidir. Musluk suyu içilmeden önce en az 1 dakika kaynatılmalıdır.

Şebeke suyu genelde güvenli olmasına rağmen, tamamen kriptosporidiumdan arındırılmış olamayabilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde kriptosporidium ciddi kronik ishale, malnütrisyon (yetersiz beslenme) ve hatta yaşam kaybına sebep olabilmektedir.

Alternatif olarak kriptosporidum ve su kaynaklı patojenlerden korunmak için bazı su filtreleri ya da ev damıtıcıları kullanılabilir. Evde kullanılan filtrelerin 1 mikron ve üzeri çapında partikülleri sudan ayırabilir olması ya da ters osmozla çalışan bir filtre olması gerekmektedir.

Bu filtrelerin çoğunluğu daha küçük çaplı mikropları filtreleyemediğinden, sadece iyi arıtılmış şebeke suları ile kullanılmalıdır.

Şişelenmiş sular eğer ters ozmoz, 1 mikronluk partikül filtreleri ya da damıtma yoluyla arındırılmış ise kullanıma uygun olabilmektedir.

Premiks içecekler, restoran, bar ve sinemalarda kullanılan musluk suyundan yapılan buzlar, musluk suyuyla karıştırılarak yapılan frozen meyveli içecekler, musluk suyuyla yapılan buzlu çay veya buzlu kahve gibi içecekler tüketilmemelidir.

Ülke genelinde dağıtımı olan ve güvenilen, gazlı içecekler, sıcak çay ve kahve, şişe soda, maden suyu, pastörize meyve suları, donmuş meyve içeceği konsantreleri nakil alıcıları için kriptosporidium açısından genel olarak güvenli içecekler olarak önerilmektedir.

Nakil alıcıları Brusella, Salmonella, E Coli O157:H7, Kriptosporidium ve diğer patojenlerden korunmak amacıyla pastörize olmayan süt, meyve ve sebze suları tüketilmemelidir.

Herkes İçin Uygun Güvenli Yemek Uygulamaları

• Çiğ tavuk, kırmızı et, balık ve tüm deniz ürünleri, diğer yemeklerden ayrı bir alanda hazırlanmalıdır.
• Hazırlanan her ürün için farklı bir hazırlama tahtası kullanılmalı ya da her kullanımdan sonra ılık su ve sabunla yıkanmalıdır.
• Salmonella enteritidis ve Campylobakter jejuni gibi bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ciddi ve invazif hastalık yapabilecek etkenlerin sebep olduğu, yemeklerden kaynaklanan hastalıkları engellemek için çiğ etler diğer yemek ürünleriyle temas etmemelidir.
• Değişik et çeşitleri 66°C’den daha sıcak olmak üzere farklı ısılarda pişirilmelidir.
• Diğer etler ve yumurta içeren güveçler ya da sufleler 71°C’nin üzerinde pişirilmelidir.
• Soğuk yiyecekler 4°C’nin altında saklanmalıdır. Sıcak yiyecekler ise 60°C üzerinde olmalıdır.
• Yemek hazırlayan kişiler artakalanlar ile uğraşırken öncesinde ve sonrasında ellerini yıkamalı, temiz mutfak eşyaları ve yemek hazırlama alanları kullanmalıdır. Kalan yiyecekler, küçük parçalara bölünmeli ve derin olmayan çabuk soğuyabilecek kaplarda saklanmalıdır.
• Kalan yiyecekler pişirildikten sonra 2 saat içinde buzdolabına konmalı, 2 saatten fazla oda sıcaklığında kalan yiyecekler tüketilmemelidir.
• Artakalan yiyecekler tekrar ısıtılacak ya da kısmen pişirilmiş yiyecekler tekrar pişirilecekse pişirildiğinde ısı 74°C’nin üzerinde olmalıdır. Yemeden önce artakalmış çorbalar ve soslar iyice kaynatılmalıdır. Buzdolabına konmuş yiyeceklerin üzerine tarih yazılmalı ve 72 saatten fazla saklanmamalıdır.

Nakil Alıcıları İçin Ek Uygulamalar

• Nakil alıcılarının diyetleri engreftman (tutunma) olmadan önce yemeklerden kaynaklanabilecek bakteri, virüs, maya, küf ve parazit gibi enfeksiyonları önlemek için kısıtlanmalıdır.
• Enfeksiyonu önlemek için etkinliğine dair kanıt olmasa da, nakil alıcılarına engreftman (tutunma) öncesi düşük mikrobiyal diyet önerilmektedir.
• Nakil alıcılarında engreftman (tutunma) olduktan sonra, yemek kaynaklı enfeksiyonları önlemenin yanı sıra yeterli ilave besin alımının da sağlanması gerekmektedir.
• Otolog nakil alıcılarında bu diyet 3 ay, allojenik nakil alıcılarında ise tüm immünsüpresif ilaçlar kesilene ve alıcı canlı atenüe aşı yapılabilecek düzeye ulaşana kadar devam etmelidir.
• Nakil alıcıları çiğ ya da az pişmiş hiçbir et türünü (sığır, tavuk, domuz, kuzu, geyik ve diğer av etleri) ya da içinde çiğ et bulunan veya hayvanların uykulukları yenmemelidir.
• Nakil alıcıları veya adayları, eğer kendilerinin ya da bakıcılarının dışında birileri tarafından yemek yapılıyorsa (restoran vb yerlerde), sadece iyi pişmiş et tüketmeye özen göstermelidir.
• Dumanı çıkana kadar ısıtılmadığı sürece nakil alıcıları ve adayları, sosis ve şarküteri ürünlerini tüketmemelidir.
• Salmonella enteritidis enfeksiyon riski nedeniyle, nakil alıcı ve adayları çiğ veya az pişmiş yumurta ya da bunu içeren yiyecekleri (hollandez sos, sezar sosu gibi salata sosları, ev yapımı mayonez) tüketmemelidir.
• Vibrio türleri, viral gastroenterit ve campylobacter türlerinin sebep olduğu enfeksiyonlardan kaçınmak için çiğ ya da az pişmiş deniz ürünleri tüketilmemelidir.
• Kabuklu sebze ve meyveler, organik yiyecekler ve daha önceden yıkandığı belirtilen paket sebze meyvelerin de musluk suyuyla yıkanması önerilmektedir.
• Çiğ lahana (E.Coli, Salmonella), çilek, dut vb meyveler, kavrulmamış, çiğ ya da kabuğu içindeki fındık, fermente soya fasulyesi içeren ürünler, çiğ tahıl ürünleri, pastörize olmayan süt ve süt ürünleri, çiğ sebze içeren peynirler, küflü peynirler, yumuşak peynirler, tütsülenmiş ya da turşusu yapılmış deniz ürünleri, çiğ bal gibi yiyecekler tüketilmemelidir.
• Nakil alıcıları probiyotik tüketmemelidir.
• Hazırlama tedavisi altında olan nakil adayları, nötropenik (nötrofil sayısı <1000/ml3) nakil alıcıları veya ciddi derecede bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda küf içerebilecekleri için naturopatik (bitkisel) ilaçlar kullanmamalıdır.
• Nakil alıcıları, naturopatik ilaçları nakil yapan doktorları ya da enfeksiyon hastalıkları uzmanlarıyla birlikte çalışan naturopati uzmanlarının önerdiği şekilde kullanmaları gerekmektedir.

• Özellikle kronik immünsüprese allojenik nakil alıcılarının, az gelişmiş olan ülkelere seyahat etmeleri, enfeksiyon ile karşılaşmaları açısından önemli bir risk oluşturmaktadır.
• Nakil alıcılarının gelişmiş ülkelere yapacakları seyahatleri, doktorlarına danışmadan ve ciddi immünsüresyon dönemini atlatmadan planlamamaları gerekir.
• Allojenik alıcılar, nakil sonrası 6-12 aylık bir dönemde ve GVHD için immünsüpresif tedavi aldıkları dönemde, az gelişmiş ülkelere seyahat etmemelidir.
• Otolog alıcılar ise, doktorları onaylar ise, nakilden 3-6 ay sonra az gelişmiş ülkelere seyahat edebilirler.
• “Macera” tatilleri (kayık kullanmak, triatlonlara katılmak gibi) epidemic enfeksiyonlarla (leptospiroz gibi ) neden olacağında uzak durulmalıdır.
• Hava yolu ile seyahat nadiren de olsa solunum yolu enfeksiyonlarına (grip, verem, kızamık vb) neden olduğu bilinse de genel anlamda güvenlidir. Bu durumda nakil alıcıları, solunum
• yolu enfeksiyonu semptomu gösteren yolculardan uzak durmalı, el hijyenine dikkat etmelidir.
• Gezi gemileri de genelde güvenli olarak değerlendirilir, ama gastrointestinal (norovirüs gibi) ve lejionella enfeksiyonu ile ilişkilendirilmektedir. Nakil alıcıları gezideyken el yıkama konusunda çok titiz davranmalı ve oluşabilecek herhangi bir semptomu nakil ekibine bildirmelidir.
• Az gelişmiş ülkelere yapılacak seyahatlerde ishal açısından profilaktik antibiyotik gerekli değildir. Ancak nakil doktoru fluorokinolon profilaksisi önerebilmektedir.
• Seyahat öncesi, nakil alıcıların aşıların güncel olup olmadığı kontrol edilmelidir.
• Tatil sırasında hekimin önerdiği antiviraller, bağışıklık sistemi bozulmuş nakil hastalarında influenza profilaksisi için kullanılabilir.
• Seyahat eden kişiler pandemik influenza ve Akut Ağır Solunum Yolu Sendromu (SARS) açısından tetikte olmalıdır.