Aort Anevrizması Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

Aort Anevrizması Nedir? 

Aort denilen ana atar damarının farklı nedenlerle belirli bir çapı aşıp genişlemesi sonucu ortaya çıkan durum aort anevrizması olarak tanımlanmaktadır. Özellikle ileri evreye gelinceye kadar hastada belirgin şikayetlerin olmaması bununla birlikte gecikmenin de hayati risk oluşturduğu aort anevrizması konusunda farkındalığın artması önem taşımaktadır.

Aort Anevrizması Neden Olur? 

Çıkan aort damarının çapı ortalama boy ve kiloda olanlar için 28-32 milimetredir. Bu çapın artmasına dilatasyon, aortun aşırı derecede genişleyip yırtılma ya da tabakalarına ayrılma riski yaratır hale gelmesine de aort anevrizması olarak tanımlanmaktadır. Kanın tüm organlarımızı beslediği aort, içinde ‘’tansiyon’’ kan basıncıyla, dokulara oksijenlenmiş kanı taşımakla görevli bir organımızdır. 
Bilindiği gibi kalbin her atışında bu tansiyon yükselir ve kalbin gevşediği dönemde de aort kapağın kapanmasıyla kısmen düşer. Koldan ölçülen tansiyon bu kan basıncını yansıtmaktadır. Bu basınca mukavemet gösterebilmesi için, aort duvarında mikro düzeyde, düzgün dizilimli esnek ve sağlam bağ dokusu lifleri bulunmaktadır. Bu lifler sayesinde aort duvarı tansiyonun değişimine ayak uydurmak için esner. 

Ateroskleroz gibi bağ dokusunu ilgilendiren bazı hastalıklarda da zamanla yaş aldıkça liflerin yeniden oluşturulma işlevi aksar. Ancak yıkım devam eder. Bazı durumlarda da liflerin daha imal aşamasında kırıklar ortaya çıkar. Aort duvarı içindeki kan basıncının etkisiyle, aort duvarı zayıf bulduğu yerlerden incelerek genişlemeye başlar. 
Normalde üç yapraklı olan aort kapağın, doğuştan iki yapraklı olması (biküspid aort) da çıkan aort anevrizmalarının çok sık görüldüğü bir durumdur. Kapağın kendisi çoğu zaman orta yaşlara kadar sorun yaratmaz. Azınlıkta bir hasta grubunda darlık ve/veya yetmezlik (kapağın kapanamayıp kanı geriye kaçırması) tarzında bulgular verir ve genellikle de aort anevrizmasıyla birlikte seyreder. Patolojik incelemede bu hastalarda da aort duvarındaki bağ dokusu liflerinde zayıflık ve kırılmalar görülür. 

Fizik kanunlarına göre aort yarıçapının karesiyle doğru oranda artan duvar gerilimi, zayıflamış ve incelmiş aort duvarında dışa doğru yırtılmalara (rüptür) ya da aort duvarını oluşturan katmanların birbirinden ayrışarak (diseksiyon) organlara giden dalların tıkanmasına, aortun bacaklara kadar ağır hasar almasına neden olabilir. 
Çıkan aortta, yani kalbe komşu olan, aort kapakla başlayıp kol ve beyin damarlarının olduğu bölgeye kadarki bölgede, genişleme için kabul edilebilir üst sınır 50 milimetredir. Bu çaptan sonra hastalarda artan her milimetrik çap artışı, artan bir olasılıkla rüptür ya da diseksiyonla sonuçlanır. Bu çapa kadar genişleyen çıkan aortanın herhangi bir komşuluğu olmadığı için, artan çapın bası şikâyeti yaratması beklenmez, yani hastanın herhangi bir şikâyeti olmaz. Bu safhaya kadar olan hastalarda az önce önerdiğimiz kardiyoloji kontrollerinde EKO ya da göğüs röntgen filmlerinde aortanın genişlemiş bölgesi görülerek kolaylıkla teşhis konulabilir.

Aort Anevrizması Belirtileri Nelerdir?

Anevrizma 7-8 santimetreyi ulaşır ya da çevre organlara bası yaparsa, yutma güçlüğü ya da nefes darlığı  gibi şikayetler ortaya çıkabilmektedir. Bazen oluşan aort yetmezliği önemli bir miktarda kanın geri kaçmasına neden olarak, kalbin bir atımıyla attığı kan miktarını aşırı derecede artırmaktadır. Bu hastaların ‘’kafasının’’ kalbin her atışında sallandığı görülür. ‘Musset belirtisi’ olarak tanımlanan bu belirti, adını ünlü Fransız edebiyatçı Alfred de Musset’nin bu hastalığa yakalanıp aynı belirtileri göstermesinden almaktadır. 

Aortun daha ileri kısımlarında anevrizma oluşumu varsa, örneğin kol ve beyin damarlarının çıktığı bir sonraki Arkus Aort bölgesinde anevrizma oluşmuşsa, komşu olduğu nefes borusuna ve yutağa bası yaparak nefes darlığına, yutma güçlüğüne neden olabilir. Daha ileride, karın içinde iç organlarda bası şikayetleri olabileceği gibi, hasta karnında nabzının attığını hissettiğini, hatta karnının her nabız atışında attığını ifade edebilir. Dikkatle ve yumuşak bir şekilde hastanın karnına elimizi koyduğumuzda, özellikle zayıf bir hastada nabzının attığı, bir balon şeklinde büyümüş aort segmentini sıklıkla kolayca hissedebiliriz. Anevrizmanın yayıldığı, iç organların beslenmesi ile ilgili arterleri tutan lokal genişlemeler varsa; anevrizma kesesi içinde pıhtı oluşumu, bu pıhtıların organlara veya bacaklara yarattığı emboliler, diseksiyon veya yırtılmaya bağlı organa kan gidememesi yani organ enfarktüsleri gibi ölümcül komplikasyonlar yaratabilir.” 

Çıkan Aort kalbe komşu olarak kalp kesesi içinde yer alan bir organımızdır; bunun yırtılması kalp kesesi içine kanın süratle dolması, kalp tamponadı dediğimiz bir olaya yol açar ve birkaç dakika içinde ölümle sonuçlanabilir. Aortun bu bölgedeki seyrinde çevresinde kanamayı engelleyici; dıştan baskı yaratabilecek  bir doku da bulunmaz, bu nedenle anevrizmaların en sık komplikasyon ve ölümle sonuçlanan bölgesidir. Bu bölgede bağ dokusu hastalıkları ve Biküspid Aort hastalıkları esas nedenler olarak kabul edilir. Kol ve beyin damarlarının çıktığı Arkus Aort bölgesi, çevresinin üçte ikisi yoğun kas-kemik ve bağ dokusu bulunan bir bölgedir, aortun kendisi de nispeten daha kalın bir dış tabakaya sahip olduğu için, yırtılma esnasında hayatta kalma ve hastaneye yetişebilme olasılığı daha yüksektir, bu bölgenin de daha uzağında bulunan sırasıyla göğüs ve karın aort bölümleri de nispeten kalın bir dış tabakaya sahiptirler ancak yırtılma sırasında göğüs ya da karın boşluklarına açıldıkları için dakikalar içinde yaşam kaybı ile sonuçlanabilmektedir. Yırtılma olan bölgede çoğu zaman şiddetli bir ağrı duyulur ve özellikle kan kaybı önemli miktarlara ulaşırsa hastada şok tablosu meydana gelir. Kalpten uzaklaştıkça Ateroskleroz dediğimiz damar sertliği, anevrizma oluşumundaki sebeplerde ilk sıraya yerleşir, bu tür hastalar, çıkan aort anevrizma hastalarına göre, belirgin olarak daha yaşlıdırlar ve sıklıkla koroner kalp hastalığı; beyin damarlarının aterosklerotik hastalıkları gibi damar sertliğinin tıkayıcı komplikasyonlarıyla birlikte bulunmaktadır. 

Aort anevrizmasının yırtılma ya da diseksiyon oluşumu komplikasyonlarında hastaların yaklaşık yüzde 70’i olay esnasında hayatını kaybetmektedir.  Hayatta kalan hastaların yarısından fazlası; acil ameliyata alınmadığı taktirde takip eden 2 saat içinde kaybedilebilmektedir. Her iki durum da acil ameliyat gerektirir, bu safhada yapılan ameliyatların hem komplikasyon hem de mortalite riskleri, vaktinde; ‘’Aort dokusu hasara uğramadan’’ yapılan ameliyatlarla kıyaslandığında çok yükselmektedir.

Aort Anevrizması Hastaları Ne Zaman Ameliyat Edilir?

Başka bir şikayetle gidilen, kardiyoloji ya da kalp ve damar cerrahisi dışında başka bir branş tarafından da başka bir şikâyete yönelik yapılan tetkiklerde, rastlantısal olarak teşhis konulabilmektedir. Örneğin bir akciğer enfeksiyonu sonucu çekilen Bilgisayarlı tomografiyle çok net olarak aortun hangi bölgede ve ne kadar genişlediği görülebilir. Bazen de kalp seslerinin başka bir branş hekimi tarafından dinlenmesi sonucu aort kapakta oluşmuş olan bir darlık ya da yetmezliğin üfürümü duyulur ve hasta kardiyolojiye yönlendirildiğinde kolayca kapak hastalığı ya da varsa anevrizma teşhisi konulur. Teşhis sonrasında aortu genişlemiş ancak cerrahi sınıra kadar; yani çıkan aorta çapı 50  mm nin altında olan hastalar, bu sınıra kadar 3-6 aylık aralarla EKO veya daha iyisi Bilgisayarlı tomografiler çekilerek izlenir. Bu çapa geldiğinde artık daha da geciktirilmeden ameliyata alınırlar. Takipler sırasında 6 ay arayla 3 mm yi aşan genişlemelerde de çapın 50 mm ye ulaşması beklenmeden hasta ameliyata verilir. 

Doğuştan bir takım bağ dokusu bozukluğu olan Marfan Sendromu; Ehlers-Danlos sendromu; Anüloaortik ektazi gibi hastalıklarda da çok daha erken yaşlarda aort ve diğer atardamarlarla ilgili anevrizmaların oluştuğu görülebilir. Bu tür hastalıklarda diseksiyon ve rüptür daha erken yaşlarda oluşur ve bu nedenle aort dokusu çok daha zayıf olduğu için bu çaplara ulaşmadan ameliyat edilirler.

Genç Yaşta Aort Anevrizması Yaşanır mı?

Erken yaşta görülen en büyük problemler, genetik bağ dokusu hastalıklarına ait anevrizmalardır. 30-35 yaş sonrası biküspit aort kapağa bağlı oluşan aort anevrizmaları ön plana geçmektedir. İleri yaşlarda görülen anevrizmalarda ise bazen aort kapak hastalıkları, çoğu zaman da ateroskleroz denilen damar sertliği sorumludur.

Cerrahinin Başarısını Etkileyen Faktörler Nelerdir? 

Diseksiyon olarak tanımlanan durum gelişmeden yani Aort katmanlarına ayrılmadan veya yırtılmadan yapılan cerrahilerde çok daha başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Ancak özellikle ciddi hayati risk oluşturabilen bu büyük ameliyatlarda oldukça güç cerrahi teknikler kullanıldığı için deneyim oldukça önem taşımaktadır. Bunun yanında başarılı sonuçlara ulaşabilmek için erken davranmak da bir diğer önemli noktayı oluşturmaktadır. 

Aort Anevrizma Cerrahisinde Hangi Yöntemler Kullanılmaktadır?

Teknolojinin ilerlemesiyle göğüs aortu ve karın bölgesi aortunda oluşan anevrizmaların, bir stent etrafına sarılmış greftlerle, çok daha düşük risk ve çok küçük kasık bölgesinde açılan cerrahi kesilerle arter içinden bir kateterle  ‘’endovasküler’’ anjiyografiye benzer girişimlerle de onarımı mümkün hale gelmiştir. Buna ameliyat demek pek doğru olmaz; hastanın cilt kesileri yalnızca kasıklarda açılan birkaç santimetrelik kesilerden ibaret olmaktadır. Son 15-20 yıldır giderek artan sayıda göğüs ve karında yer alan aort anevrizmaları, Endovascular Aortic Repair (EVAR) adı verilen bu yeni teknikle tedavi edilebilmektedir. Günümüzde artık hastalarımızın EVAR için müsait olmayan anatomik özelliklere sahip, ‘’sadece küçük bir kısmında’’ açık, klasik ameliyatlar yapılır hale gelmiştir. 

Kalbe komşu olan Çıkan Aort anevrizmalarında ise EVAR çalışmaları devam etmekle birlikte; komşuluğunda Aort kapağın bulunması, bunun hemen üzerinden çıkan Kalp atardamarları (Koroner arterler) nedeniyle hala Altın standart, bahsettiğimiz klasik ameliyatlardır. Aynı şekilde Arkus Aort ameliyatları da kol ve beyin damarlarının çıkış yerleri olması itibarıyla halen açık cerrahi yöntemlerle onarılabilmektedir. Henüz geliştirilmekte olan kişiye özel üretilen greftlerin (Custom graft) insanlar üzerinde EVAR yöntemiyle az sayıda uygulanmış olması, henüz bu tekniğe temkinle yaklaşılmasına neden olmaktadır. 

Aort Anevrizmasından Korunmak İçin Hangi Önlemler Alınmalı? 

Öncelikle kalp hastalıklarından korunmak amacıyla her yaşta rutin kontroller önem taşımaktadır; 

Çocukların Kontrolü:

Bunun için her çocuk, kalp ve damar sistemi açısından uzman bir hekim değerlendirilmemi ve büyüme çağı boyunca de takipler sürdürülmelidir. Kalp ve damar sisteminde bir anormallik fark edilmesi durumunda da çocuk kardiyoloji uzmanına başvurulmalıdır. 

Gençlerin Kontrolü:  

20-35 yaş arası, insanoğlunda kalp ve damar hastalıkları açısından nispeten en güvenilir süreç olmakla birlikte bağ dokusu anomalisiyle seyreden sendromların da en çok bu yaşlarda görülebilmektedir. Bu durumda hastalığa bağlı göz bozuklukları, eklem ve omurga deformiteleri, uzun kol ve bacaklar, damak şekil bozuklukları gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda ayrıcı özellikle parmak eklemlerinde aşırı esnekler gözlemlenir. Bu durumda vakit kaybetmeden kardiyoloji uzmanına başvurmak gerekir. 

Ailesinde Kalp Hastalığı Olanların Kontrolü:

Aort Anevrizmalarında da ailesel kalp hastalığı öyküsünün varlığı son derece önem taşımaktadır. Ailesinde, sebebi belirlenmemiş dahi olsa, ‘’erken ve ani ölüm’’ olan kişilerin, ‘’potansiyel kalp hastası’’ olabileceği her zaman akılda tutulmalı, kardiyoloji takiplerini kadınların 40, erkeklerin de 35 yaşında başlamalarında yarar var. 

Sağlıklı Kişilerin Kontrolü:

Herhangi bir sağlık sorunu olmayan ve ailesinde de kalp hastalığı bulunmayan kişilerin de; kadınların 45, erkeklerin ise 40 yaşından itibaren kalp ve damar sistemine yönelik periyodik muayene ve tetkiklerden geçmesi koruyucu sağlık açısından yerinde olacaktır.