Kronik Yara Tedavisinde Larva Kullanımı

Yara ve kenarlarından ölü, yaşaması mümkün olmayan, kötü, kalitesiz enfekte doku ve doku artıklarının, yabancı maddelerin temizlenmesi işlemine debridman denir. Vücut normal olarak, doğal yollarla bunları temizlemeye çalışsa da, miktar çok fazla ise ve özellikle immün yetmezliği olan hastalarda bu temizlik işlemi gecikir, başarılı olamayabilir. Yara debridmanı yara yatağının iyileşmeye hazırlığında çok önemli bir aşamadır.

 Yara ve kenarlarından ölü, yaşaması mümkün olmayan, kötü, kalitesiz enfekte doku ve doku artıklarının, yabancı maddelerin temizlenmesi işlemine debridman denir. Vücut normal olarak, doğal yollarla bunları temizlemeye çalışsa da, miktar çok fazla ise ve özellikle immün yetmezliği olan hastalarda bu temizlik işlemi gecikir, başarılı olamayabilir. Yara debridmanı yara yatağının iyileşmeye hazırlığında çok önemli bir aşamadır. Yara yatağının hazırlanması, nekrotik, işe yaramaz, iyileşmesi mümkün olmayan dokuların temizlenmesi, eksuda (akıntı) kontrolü ve bakteriyel dengenin sağlanması ile yaranın iyileşebilmesi için uygun ortamın oluşturulmaya çalışılması demektir. Debridmanın, yara bakımında gerekli, faydalı ve etkili bir işlem olduğu bütün yara iyileşmesi uzmanları tarafından kabul edilmiş bilimsel bir gerçektir.

Yara üzerinde ve çevresinde yer alan ölü ve zararlı dokuların temizlenmesi için çoğu zaman agresif cerrahi debridman gerekir. Debridman metoduna, yaranın durumu, hastanın ihtiyacına göre karar verilir. Yara ile ilgilenen klinisyenin bilgisi, tecrübesi, her hasta için hangi metodun kullanılacağına karar vermede önemli rol oynar. Her yara ve yaranın çeşitli aşamaları için uygun  debridman metodu değişiklik gösterir. Bu amaçla yara süreç içinde dikkatle takip edilmeli ve hangi metodun uygulanacağı multidisipliner kurullarda karara bağlanmalıdır.

Cerrahi debridmanın yapılamadığı, yapılmasının uygun olmadığı veya sağlıklı dokulara zarar vermeden, hızlı ve ince bir debridman için ‘larva tedavisi’ bilinen, uygun, kabul görmüş bir bilimsel tedavi metodudur. Larva tedavisi, ‘’maggot tedavisi’’ ya da ‘’biocerrahi’’ olarak da adlandırılır. Halk arasında ‘kurtçuk tedavisi’ olarak anılmaktadır.

Lucilia sericata (yeşil şişe sineği) sineğinin larvaları yara üzerinde bulunan ölü dokular, doku artıkları ve seröz drenaj materyali ile beslenirler. Nekrotik materyal ve doku artıklarını fizik olarak parçalar yer ve sindirirler. Bu işlem için larvaların fizik aktiviteleri ve proteolitik enzimatik sindirim gereklidir. Larvalar, kollajenaz, tripsin ve kemotripsin benzeri enzimler salgılar, dokuların vücut dışında parçalanmasını ve yarı sıvı bir hale dönüştürülmesini sağladıktan sonra (sindirim), bunları yerler. Lucilia sericata larvaları yaşayan, sağlıklı insan dokularını yemez. Larvaların bu seçici davranışı, iyileşme için gerekli sağlıklı dokuların korunuyor olması nedeni ile larva debridman tedavisinin en önemli avantajlarından birini oluşturmaktadır. Enzimlerin yardımı ile ile sıvı hale getirilen ve sindirilip emilen materyal içinde bulunan çok sayıda bakteride sindirilmiş ve emilmiş olacağı için yara içindeki bakteri miktarı da azalır, dolayısı ile antibakteriyel etkileri de vardır. Larva sekresyonları, biofilm oluşmasını engellediği gibi var olan biofilmi de tahrip eder. Yara iyileşmesini geciktirdiği düşünülen devitalize dokuların hızlıca debridmanı gereken olgularda larva tedavisi yapılabilir. Böylece, yara yatağı, yara iyileşmesini hızlandıracak yara bakım ürünleri veya tedavileri (cerrahi tedavi dahil) için hazırlanmış olur. Yara üzerine uygulanan larvalar başlangıçta çok ufak, ancak 1-2 milimetre boyunda iken, yarayı temizleme işlemi süresince, 3-4 gün içinde 12 mm boya kadar ulaşabilirler.

Larva tedavisi etkin bir debridman metodudur ve yara konusunda yeterli eğitimi, bilgisi ve becerisi olan sertifika sahibi her sağlık çalışanı tarafından uygulanabilir.

Uygulama yeterliliği ve uygulama kararının, yara bakım merkezindeki sorumlu doktor, cerrah, yara bakım hemşiresi, podiatrist tarafından, en doğrusu yara bakımı ile ilgili multidisipliner kurullarca verilmesi gerekir.

Larva uygulanmasından önce hasta bir bütün olarak incelenir. Yaranın tipi, nedeni, lokalizasyonu, yara yatağının durumu dikkatlice araştırılır, belgelenir. Venöz ülserler hariç, yara üzerinde bası varsa yara iyileşmesi mümkün değildir, yara bölgesinin ve ekstremitenin basıdan arındırılması sağlanmalıdır. Dikkatli bir vasküler muayene yapılır, iskemi varsa belgelenir, mümkünse ve gerekli ise cerrahi veya endovasküler revaskülarizasyon yapılır. Hasta ve yakınları bilgilendirilir ve mutlaka hasta onamı alınır.

Diyabetik yaralar, venöz ülserler, arteriyel/iskemik yaralar, mixt ülserler (arteriyel-venöz), bası yaraları, post-travmatik yaralar, hamatom artıkları, nekrotizan fasiit (cerrahi debridman sonrası), cerrahi sonrası pilonidal sinus, iyileşmeyen cerrahi yaralar, ‘Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)’ ile infekte yaralar. Bunların dışında hastaların yakın takibinin muldisipliner kurullarca yapıldığı diğer tipteki yaralarda, yine bu kurullarca larva tedavisi yapılması kararı dikkatle izleme şartı ile verilebilir.

Kontrendikasyonlar

• Larvalar kanama eğilimi veya riski olan hastalarda ve damarlara çok yakın, damarların açık yara içinde görüldüğü olgularda uygulanmamalıdır.
   
• Sinüs ya da fistül ağızlarına yakın bölgelerde çok dikkatle ve devamlı takip altında kullanılmalıdır.
   
• Kuru nekrotik eskar dokusu üzerinde kullanılması yarar sağlamaz. Eskar ya tamamen temizlenmeli veya belli yerlerden açılmalı, nemlendirilip yumuşatılmalı ve larvaların bu doku altına girebilmeleri sağlanmalıdır.
   
• Antikoagülan ilaçlar kullanılan hastalarda bu ilaçların etkinlikleri dikkatle takip edilmeli, sınırların üzerinde değerler varsa kanama riski yüzünden larva tedavisi yapılmamalıdır.
   
• Bir vücut boşluğuna açılan, iç organların açıkta olduğu yaralarda kullanılacaksa çok dikkat edilmeli, korunma önlemleri alınmalı ve çok yakın doktor takibi yapılmalıdır.
   
• Yara bölgesinde ağrı olabilir (özellikle iskemik yaralar ve larva uygulaması öncesi zaten ağrı şikayeti olan hastalarda). Ağrı kontrolü, hastanın daha önceki analjezi uygulamaları gözden geçirilerek tekrar düzenlenebilir. Eğer ağrı şiddetli ise, larvalar yaradan uzaklaştırılıp yara yıkanarak ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
• Tüm diğer debridman yöntemlerinde olduğu gibi ufak kapillerlerin hasarına bağlı olarak kanama olabilir, bu nedenle her gün yara kontrolü yapmak önemlidir.
   
• Lokal dezenfektanlar, lokal anestetikler ve bazı hidrojellerin (özellikle nemlendirici ve koruyucu olarak propilen glikol içerenler) larvaların yaşamları ve gelişmeleri üzerinde olumsuz etkileri Bu da tedavi beklentilerini olumsuz etkiler. Bu yüzden, larva uygulaması öncesi bu maddelere ait kalıntılar dikkatle yıkanarak temizlenmeli ve bunlar larva uygulaması sırasında kullanılmamalıdır. Okluziv, çok sıkı giysi ve bandaj, yara bakım ürünleri kullanılmaz, nonokluziv yara bakım ürünleri ile birlikte kompresyon bandajları kullanılabilir.

Uygulama Seçenekleri

Başlıca 2 uygulama metodu vardır:

Larva poşetleri (BioBag): Larvalar, ince dokulu, çay poşeti benzeri küçük torbalar (keseler) içine Larvaları korumak için bu keseler içine ufak köpük parçacıkları yerleştirilir. Yaranın tipine ve büyüklüğüne göre değişik boyutlarda keseler kullanılabilir. Tüm tedavi sürecinde larvalar bu kesecikler içinde kalır. Yaranın durumuna, tedavinin ilerleyişine bağlı olarak BioBag’ler yara üzerinde genellikle 3 gün, (gerekirse 4 güne kadar) tutulur. Uygulama sonrası yeterli debridman olmadığı düşünülürse, yeni uygulamalar yapılabilir.

Serbest larva uygulaması: Tıbbi uygulamalarda pratiğimizde sadece bu metot uygulanmaktadır. Larvalar bir poşet içinde olmadan yara üzerine bırakılır ve serbestçe dolaşmaları sağlanır. Yara dışına taşmalarını önleyecek ve hava almalarını engellemeyecek şekilde önlemler alınmalıdır. Yaranın yeri ve boyutlarına göre bu önlemler çeşitli yara bakım ürünlerinin dikkatli ve özenli bir şekilde uygulanması ile sağlanır. Yara derinliğini ve devitalize dokuların gerçek lokalizasyonunu anlayabilme konularında da yardımcı olurlar. Belirli bölgelerde yoğun olarak toplanıp yara derinliklerine girmeleri oralarda daha derin, ciddi cerrahi debridman ihtiyacı olduğunu gösterebilir. Larvalar uygulamadan önce özel taşıyıcı kaplarında muhafaza edilir. Oda sıcaklığında tutulmalı ve üretimden sonraki 24 saat içinde kullanılmalıdır.

Larva uygulamasından önce, yara iyice yıkanarak uzaklaştırılması mümkün tüm doku artıkları, yara bakım ürünlerine ait kalıntılar uzaklaştırılarak yara ve çevresi dikkatle temizlenmelidir. Cilt temiz ve kuru hale getirildikten sonra, aşırı eksuda ve larva enzimlerinin zararlı etkilerinden korumak için, yara kenarlarına mümkün olduğunca yakın olmak üzere buralara hidrokolloid örtüler veya nonalerjik şeffaf yapıştırıcılar (en iyisi negatif basınçlı cihazlarda uygulananlardır) yerleştirilir. Bu şekilde örtülemeyen çevre cildi üzerine çinkolu pomadlar veya bariyer kremler sürülür. Yara çevresinde maserasyon varsa buralara da bolca çinkolu pomad sürülerek ko- runur. Daha sonra larvalar yara üzerine dikkatle ve larvalara zarar vermeden yerleştirilir.

Yara üzerine varsa özel ağ şeklinde, larvaların dışarı çıkmasını engelleyecek yapıda bir örtü, iyice nemlendirilerek örtülür. Yoksa, yine iyice nemlendirilerek aralıklarından hava geçirgenliği olduğundan emin olunan birkaç kat steril gazlı bez konur. Gazlı bezin kenarları (yara üzeri hariç), daha önce sağlam deri üzerine ya- pıştırılmış şeffaf yapışkan örtü üzerine aynı şekilde yapıştırılır. Böylece larvaların yara dışına taşmaları engellenmiş olur. En üste hava geçişini engellemeyen emici bir ped yerleştirilir. Bu ped, eksuda ile çok kirleniyorsa yeterli aralıklarla değiştirilir. Kuru, akıntısız yaralarda sık sık nemlendirilir, aşırı nemlendirip larvaların boğulmasına neden olmamak gerekir. En sonunda hava geçirgenliği olan bir sargı ile bölge sarılır. Film örtüler veya okluziv örtülerin kullanılmaması gerekir, larvalar boğulur.

Larva uygulanan bölgeye bası uygulanması engellenmelidir. Yara üzerindeki kirlenen örtüler değiştirilirken larvaların yaşadıkları, hareketli oldukları gözlenmelidir. Hasta ağrı ve rahatsızlık, huzursuzluk duyuyorsa bu dikkatle değerlendirilmelidir. Bunun gerçek sebepleri olabileceği gibi, kişinin kendi vücudunda kendine ait olmayan kurtların yaşıyor ve kendisini yiyor olması duygusu çok rahatsız edici olabilir. Bu durumda hastayı rahatlatmak gerekebilir, ihtiyaç duyulursa tedavi sonlandırılmalıdır.

3 veya en fazla 4. gün larvalar üzerlerindeki örtü ile birlikte alınır. Bizim uygulamamızda hepsi bir eldivenin içine, eldiven ters çevrilerek hapsedilir ve havasız kalarak ölmeleri sağlanır. Yara derinliklerine kaçmış larvalar penset yardımıyla gerekirse enjektörle sıvı püskürterek temizlenir. Tüm bu atık ve artıkların, hastanelerde mevcut kırmızı renkli tıbbi atık kutularına konarak yok edilmeleri sağlanır. Yara iyice temizlenip yıkandıktan sonra tekrar larva uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Debridmanın yeterli olduğu düşünüldüğünde, ya da sonuç ne olursa olsun 3-4 uygulama sonra larva uygulaması sonlandırılır. Uygulanmayacaksa bundan sonraki yara bakım aşamalarına veya yara kapatma işlemlerine geçilir.

Larva tedavisi sırasında hasta beklenmedik şekilde yaşamını kaybederse larvalar mutlaka alınıp yukarıda bahsedildiği şekilde yok edilmelidir.

Larva tedavisi, aslında yüzyıllarca kullanılmış, unutulmuş bir tedavi şeklidir. Son yıllarda, kullanılan diğer yara örtülerine göre daha çabuk ve etkili yara temizliği, debridman yaptığı fark edilerek yara ile ilgilenen kişilerce daha yoğun şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Larva tedavisi, yarayı iyileştirici, küratif bir tedavi olarak algılanmamalıdır. Son yıllarda larvaların salgılarındaki çeşitli maddelerin yara iyileştirici etkileri ile ilgili çok sayıda yayın yapılmış olmasına rağmen, ölü dokuların ve birlikte bulunan bakterilerin uzaklaştırılmalarını sağlayan, buna bağlı olarak yara yatağının temizlenip, iyileşmeye hazır hale gelmesine zemin hazırlayan bir yara bakım yöntemi olarak algılanması gerekmektedir.